보험사 조사 들어오는 대표 패턴
실비보험 청구하다가 ‘조사 대상’이 되는 순간들
실손의료보험(실비보험)을 청구했다고 해서 모두 조사가 들어오는 것은 아닙니다.
하지만 특정 패턴이 반복되면 보험사는 **‘정상 청구인지 확인이 필요하다’**고 판단하여
현장 조사, 추가 서류 요구, 장기 심사로 전환합니다.
이번 글에서는 보험사 조사(특별심사·현장조사)가 실제로 개시되는 대표 패턴을 정리해 드리겠습니다.
보험사 조사의 기본 구조 이해
언제 ‘일반 심사’에서 ‘조사’로 넘어갈까?
✔ 일반 심사
- 서류 검토 중심
- 추가 소견서 요청 수준
✔ 조사(특별심사)
- 보험조사팀 개입
- 병원·의사·피보험자 다각도 검증
- 지급 보류 또는 장기 심사 전환
➡ 특정 트리거 발생 시 조사 단계로 격상
패턴 1. 비급여 치료 반복 청구
가장 흔한 조사 개시 사유
❌ 조사 트리거
- 도수치료, 체외충격파, 증식치료 반복
- 짧은 기간 내 다회 청구
- 동일 병원·동일 치료 패턴 지속
📌 실제 사례
도수치료 주 2회 × 3개월
➡ 초기 지급 후 6~8회 차부터 조사 전환
✔ 보험사 판단 포인트
- 치료 효과 대비 횟수 과다 여부
- 장기 치료 필요성 입증 가능성
패턴 2. 수술 후 합병증 집중 청구
흡연·음주와 엮이면 조사 확률 급상승
❌ 조사 트리거
- 수술 직후 합병증 발생
- 의무기록에 흡연·음주 기재
- 동일 질환으로 재입원·재치료
📌 실제 사례
수술 후 출혈 → 재입원
의무기록: “금주 지시 불이행”
➡ 고의·중과실 여부 조사 착수
✔ 보험사 판단 포인트
- 의료진 지시 위반 여부
- 합병증의 직접 원인
패턴 3. 기존 질환과 연계된 치료 청구
‘새 질병인가, 악화인가’
❌ 조사 트리거
- 과거 병력과 동일·유사 질환
- 진단명이 자주 변경됨
- 검사 없이 치료만 반복
📌 실제 사례
과거 허리디스크 → 3년 후 통증 치료
➡ 기존 질환 악화 판단 조사
✔ 보험사 판단 포인트
- 최초 진단 시점
- 영상 검사(MRI 등) 변화 여부
패턴 4. 특정 병원·의사 집중 이용
병원 리스크 관리 대상 연계
❌ 조사 트리거
- 보험사 내부 관리 병원 리스트
- 비급여 비중 과도한 병원
- 동일 병원에서 유사 청구 다수 발생
📌 실제 사례
특정 정형외과에서
도수치료·주사 반복 청구
➡ 병원 연계 조사 진행
✔ 주의 포인트
- 본인은 정상 환자여도 조사 대상 포함 가능
패턴 5. 고액 청구 + 단기간 보험 가입
고지의무 조사로 이어지는 구조
❌ 조사 트리거
- 가입 후 1~2년 내 고액 치료
- 과거 병력 관련 의심 발생
- 진단 시점이 가입 전후 애매한 경우
📌 실제 사례
실비 가입 8개월 후 수술
➡ 가입 전 병력 고지 조사
✔ 보험사 판단 포인트
- 병원 내원 이력
- 처방·상담 기록 존재 여부
패턴 6. 청구 내용과 의무기록 불일치
가장 치명적인 조사 사유
❌ 조사 트리거
- 본인 진술 ≠ 병원 기록
- 치료 목적 과장
- 사고·질병 경위 상이
📌 실제 사례
“운동 중 부상” 청구
의무기록: “일상 통증”
➡ 허위·과장 청구 조사
보험사 조사 들어왔을 때 주의사항
이 대응을 잘못하면 결과가 갈립니다
✔ 반드시 지킬 것
- 사실 그대로만 진술
- 서류 임의 수정 금지
- 조사 연락 무시하지 않기
❌ 절대 피해야 할 것
- 병원 기록과 다른 설명
- 흡연·음주 사실 은폐
- 조사 과정 중 진술 변경
조사 대상이 되지 않기 위한 핵심 전략
사전 예방이 가장 중요합니다
✔ 예방 체크리스트
- 반복 치료 전 의사 소견서 확보
- 치료 목적 명확히 기록 요청
- 수술 후 관리 지침 철저히 이행
정리하며
보험사 조사는 ‘패턴’으로 시작됩니다
보험사 조사는 우연이 아니라
반복, 고액, 연계, 불일치라는 명확한 패턴에서 시작됩니다.