실비보험에서 자주 거절되는 항목은 아래와 같습니다. 잘 살펴보시고 병원에서 진료 받을때, 참고하시기 바랍니다.
실비보험에서 자주 거절되는 항목 TOP6 정리
청구 전에 반드시 확인해야 할 핵심 포인트
실손의료보험(실비보험)은 병원비 부담을 크게 줄여주는 보험이지만, 모든 치료비가 자동으로 보장되는 것은 아닙니다.
특히 수술 후 합병증, 생활습관(흡연·음주), 미용·선택 진료와 관련된 항목은 보험사에서 지급 거절이 빈번하게 발생합니다.
이번 글에서는 실제 청구 과정에서 자주 거절되는 실비보험 항목 TOP을 사례 중심으로 정리해 드리겠습니다.
TOP 1. 비급여 주사·영양제 치료
가장 많이 분쟁이 발생하는 항목
❌ 거절 사유
- 치료 목적이 아닌 피로 회복·체력 증진 목적
- 의무기록에 질병 코드 없이 시술 내용만 기재
- 단순 컨디션 관리 목적의 주사
📌 대표 사례
- 마늘주사, 비타민주사, 태반주사
- 고용량 영양 수액 치료
✔ 보험사 판단 기준
“질병 치료에 직접 필요성이 있는가?”
➡ 질병명 + 의사 소견서가 없으면 거절 가능성 높음
TOP 2. 수술 후 흡연·음주로 인한 합병증 치료
고지의무·면책 여부로 갈리는 대표 사례
❌ 거절 사유
- 수술 후 금연·금주 지시를 어긴 기록 존재
- 의무기록에 ‘흡연 지속’, ‘음주 후 악화’ 명시
- 보험사 추가 심사(조사) 진행
📌 대표 사례
- 수술 부위 염증, 출혈, 상처 벌어짐
- 폐·심혈관 수술 후 흡연으로 인한 합병증
✔ 보험사 판단 기준
“의사의 주의사항을 위반하여 발생한 사고인가?”
➡ 고의·중과실 판단 시 실비보험 지급 거절 가능
TOP 3. 미용 목적 수술 및 치료
실비보험의 대표적인 면책 항목
❌ 거절 사유
- 미용·외모 개선 목적
- 기능적 문제 증빙 부족
📌 대표 사례
- 쌍꺼풀, 코성형, 지방흡입
- 흉터 제거, 점 제거(미용 목적)
✔ 예외적으로 인정되는 경우
- 외상·사고 후 재건 수술
- 기능 장애(시야, 호흡 등) 동반 시
➡ 미용과 치료의 경계가 핵심 포인트
TOP 4. 기존 질환의 단순 악화 치료
“새로운 질병인가?”가 핵심
❌ 거절 사유
- 과거 병력과 동일 질환
- 단순 통증 악화, 경과 관찰 목적
📌 대표 사례
- 허리디스크 재통증
- 관절염 악화로 물리치료 반복
✔ 보험사 판단 기준
“기존 질환의 연장선인가, 새로운 치료인가?”
➡ MRI·검사 결과로 상태 변화 입증 필요
TOP 5. 건강검진·예방 목적 검사
질병 진단 전 단계는 보장 제외
❌ 거절 사유
- 증상 없는 상태에서 검사
- 정기검진·건강관리 목적
📌 대표 사례
- 종합건강검진
- 암 검진(증상 없는 경우)
✔ 예외 인정
- 검사 결과 즉시 치료로 이어진 경우
- 의사의 임상적 판단이 기록된 경우
TOP 6. 도수치료·체외충격파·증식치료
횟수·사유에 따라 거절 빈번
❌ 거절 사유
- 반복 횟수 과다
- 치료 필요성 소명 부족
- 의무기록 간소화
📌 대표 사례
- 도수치료 10회 이상 반복
- 통증 관리 목적의 물리치료
✔ 대응 포인트
- 의사 소견서 필수
- 통증 원인·치료 목표 명확화
실비보험 거절을 줄이는 핵심 체크리스트
청구 전 반드시 확인하세요
✔ 반드시 준비할 것
- 진단명(질병 코드)
- 치료 필요성 설명된 소견서
- 수술·치료 전후 경과 기록
✔ 주의할 점
- 흡연·음주 관련 질문에 사실대로 답변
- 병원 기록과 청구 내용 일치 여부 확인
- 보험사 추가 심사 요청 시 즉각 대응
정리하며
실비보험은 “치료 목적 입증”이 전부입니다
실비보험 지급 여부는 약관 + 의무기록 + 치료 목적 세 가지로 결정됩니다.
특히 수술 후 합병증, 생활습관과 연관된 치료, 비급여 항목은 보험사 판단이 매우 까다롭기 때문에 사전 준비가 핵심입니다.