보험사 추가 심사 요청 시 어떻게 대응해야 할까? 실비보험 대응 방법 정리
실비보험을 청구했는데 보험사로부터
“추가 심사가 필요합니다”, “자료를 더 제출해 주세요”라는 연락을 받으면
괜히 불안해지기 마련입니다.
특히 수술 후 합병증, 흡연·음주 이력, 재입원, 치료 기간 연장 같은 경우에는
보험사 추가 심사가 비교적 자주 발생합니다.
하지만 추가 심사 = 보험금 거절은 절대 아닙니다.
이번 글에서는
보험사 추가 심사가 왜 발생하는지,
그리고 실제로 어떻게 대응해야 불리해지지 않는지를 단계별로 정리해 드리겠습니다.
보험사 추가 심사가 발생하는 이유
보험사가 추가로 확인하려는 핵심
치료의 의학적 필요성
보험사는 단순히 병원비가 발생했는지보다
그 치료가 의학적으로 필요했는지를 가장 중요하게 봅니다.
- 수술 이후 자연스러운 경과인지
- 합병증 치료가 불가피했는지
- 단순 경과 관찰이 아닌 치료 목적이었는지
이 부분이 애매하면 추가 심사가 진행됩니다.
추가 심사가 자주 발생하는 대표 상황
수술 후 합병증·재입원
- 수술 후 염증, 출혈, 통증 악화
- 동일 질병으로 재입원한 경우
치료 기간이 예상보다 길어진 경우
- 물리치료 장기 진행
- 회복 지연으로 진료 횟수 증가
흡연·음주 등 생활 습관이 언급된 경우
- 의무기록에 흡연·음주가 기재된 경우
- “금연·금주 필요” 문구가 포함된 경우
보험사 추가 심사 요청 시 절대 하지 말아야 할 행동
불리해질 수 있는 대표적인 실수
감정적으로 대응하는 경우
추가 심사 요청은 일상적인 절차인데,
억울함을 표현하거나 불만을 강하게 전달하면
오히려 불필요한 질문이 늘어날 수 있습니다.
임의로 해명서를 작성하는 경우
보험사가 요청하지 않았는데
개인적인 해명서나 장문의 설명을 먼저 제출하는 것은
오히려 불리한 기록으로 남을 수 있습니다.
👉 원칙은 요청한 자료만, 간단하고 사실 위주로입니다.
보험사 추가 심사 요청 시 올바른 대응 방법
1단계: 보험사가 요청한 자료 정확히 확인하기
가장 많이 요청되는 서류
- 진단서 또는 진료확인서
- 의사 소견서
- 수술 기록지
- 입·퇴원 확인서
요청 서류를 정확히 파악한 뒤
불필요한 서류를 과하게 제출하지 않는 것이 중요합니다.
2단계: 의사 소견서가 핵심입니다
의사 소견서에 포함되면 좋은 내용
- “수술 후 발생 가능한 합병증”
- “치료가 의학적으로 필요함”
- “자연 경과 중 발생한 상태”
보험사는
환자의 주장보다 의사의 판단을 기준으로 결정합니다.
따라서 가능하다면
담당 의료진에게 보험 제출용 소견서임을 설명하고 요청하는 것이 좋습니다.
3단계: 흡연·음주 관련 질문에 대한 대응
사실대로, 단순하게 답변
보험사가 흡연·음주 여부를 묻는 경우
과도한 설명 없이 사실 위주로 짧게 답변하시는 것이 좋습니다.
- “생활 습관은 있었으나 치료가 필요했던 상태”
- “의사의 판단에 따라 치료 진행”
👉 고의로 상태를 악화시켰다는 인상을 주지 않는 것이 핵심입니다.
보험사 추가 심사 후 결과 유형
실제로 나오는 대표적인 결과
정상 지급
가장 흔한 결과로
추가 서류 검토 후 전액 지급이 이루어집니다.
일부 제한 지급
일부 비급여 항목이나
약관상 보장 제외 항목만 제외하고
나머지는 지급되는 형태입니다.
지급 보류 또는 재심사
자료가 부족한 경우
추가 자료 요청이나 재심사로 이어질 수 있으며,
이 경우에도 대응 여지는 충분히 남아 있습니다.
추가 심사 대응 시 꼭 기억해야 할 핵심 정리
실비보험 추가 심사는 ‘과정’일 뿐입니다
꼭 기억하셔야 할 포인트
- 추가 심사 ≠ 보험금 거절
- 치료의 필요성이 가장 중요
- 의사 소견이 판단의 핵심
- 불필요한 설명은 오히려 불리
보험사는 생활 습관을 처벌하는 기관이 아니라,
약관 기준에 따라 치료비를 판단하는 곳이라는 점을 기억하시면
훨씬 차분하게 대응하실 수 있습니다.
마무리
실비보험 청구 과정에서
보험사 추가 심사 요청을 받았다고 해서
미리 걱정하거나 포기하실 필요는 없습니다.
대부분의 경우
- 서류를 보완하고
- 의학적 필요성을 명확히 하면
보험금은 정상적으로 지급되는 경우가 많습니다.
중요한 것은
감정이 아닌 기준으로, 말이 아닌 기록으로 대응하는 것입니다.